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의료급여

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의료급여 부정청구 신고 보상금제도

신고자

수급권자 본인, 배우자, 본인 및 배우자의 직계 존 · 비속, 의료급여기관 종사자(내부고발자) 등

신고 대상

수급권자가 의료급여 기관(병 · 의원 및 약국)에서 진료받은 명세가 국민건강 보험공단 또는 건강보험심사평가원에서 통보한 진료명세와 다른 경우 그 해당 진료 건의 상이한 내용을 신고

  • 진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 국민건강보험공단으로부터 진료 명세 통보 등으로 알게 된 경우
  • 기타 의료급여기관에서 허위 · 부당 청구하였음을 알게 된 경우

신고 방법

  • 시 · 군 · 구청, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건소 등에 신고(직접 방문, 인터넷, 우편, 팩스)
  • 증빙서류 : 진료명세통보서 사본, 진료비 영수증 사본, 신고자 인적사항 및 연락처, 신고내용 등

안내시 · 군 · 구청 및 심평원의 확인조사 후 지급함.

보상금 지급

  • 부담금액이 2천 원 이상 2만원 미만인 경우 : 1만 원 지급
  • 부담금액이 2만 원 이상인 경우 : 의료급여기금 환수액의 50% 지급

안내단, 보상금의 최고한도는 5백만 원을 초과할 수 없음

의료급여 제도

신고 대상

생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조 제도입니다.

의료급여 수급권자 유형

의료급여 수급권자 유형 - 구분, 본인부담금
구 분 본인부담금
1종 수급권자
  • 국민기초생활보장 대상자
  • 근로 무능력 세대, 시설수급권자
  • 등록결핵환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자
  • 이재민
  • 행려환자
2종 수급권자
  • 근로 능력 세대

의료급여 절차

안내의료급여 수급권자는 원칙적으로 제1차 의료급여 기관(의원, 보건소 등)에서 진료를 받을 수 있으며 제2차(병원, 종합병원) 또는 제3차 대학병원 의료 급여기관 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 1차 → 2차 → 3차 단계적으로 진료를 받을 수 있습니다.

본인부담금 보상금·상한제

신고대상

  • 1종 수급권자의 진료 시 매 30일간 본인부담금이 2만 원 초과한 경우 초과금액의 50% 환급
  • 종 수급권자의 진료 시 매 30일간 본인부담금이 20만 원 초과할 경우 초과금액의 50% 환급

본인부담 상한제

  • 1종 수급권자의 진료 시 매 30일간 본인 부담금액이 5만 원을 초과한 경우 초과 금액 전액 환급
  • 2종 수급권자의 진료 시 매 6개월간 본인 부담금액이 연간 80만 원을 초과한 경우 초과 금액 전액 환급
  • 중복지급 및 비급여 등은 제외
    • 긴급자원 등 타 사업에서 지원되는 경우(이중지급 금지)
    • 의료급여 제한 사유 해당(고의, 중대한 과실, 부정수급)
    • 본인이 100% 부담하여야 하는 진료비 및 비급여 항목
    • 진료개시일이 상한일수를 초과한 경우

중증 질환자 등록(15~10%~5%)

지원 대상

  • 의료급여수급권자 중 중증 질활에 해당하는 등록 임 환자 또는 심장 및 뇌혈관 질환으로 수술을 한 자, 중증화상 환자
  • 다만, 심장과 뇌혈관질환을 적용 기간이 짧은 점을 고려하여 의료기관에 신청서를 제출하고 건강보험심사평가원에 심사청구 함으로써 등록으로 갈음

적용 기간(의료급여기관)

  • 암 : 암으로 확진되어 시·군·구 기관이 인정한 날부터 5년간
    • 확진일로부터 30일 이전 신청 : 확진 일로 소급(토요일, 공휴일 포함)
    • 확진일로부터 30일 이후 신청 : 보장기관 신청일로 적용

등록 절차

의료급여 절차에 의하지 않고(의료급여 의뢰서 없이) 의료급여 기관을 이용한 경우에는 진료비 전액을 본인이 부담하셔야 합니다.

안내보건복지부 장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외 처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약국 약제비 본인 부담은 급여 비용총액의 3%

  1. 민원인
    또는
    병원
  2. 중증진료 등록신청서
    (직접 방문 또는 fax 송부)
  3. 보장기간
    (시 · 군 · 구 · 읍 · 면 · 동)
  4. 중증진료 등록신청서
    (우편 또는 fax 송부)
  5. 민원인
    (우편발송)
    민원인
    (fax 송부)

수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액

수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액에 대한 구분, 1차(의원), 2차(병원, 종합병원), 3차(지정병원), 약국(처방전), 특수장비촬영(CT,MRI,PET)에 대한 정보를 제공합니다.
구분 1차(의원) 2차(병원, 종합병원) 3차(지정병원) 약국(처방전) 특수장비촬영
(CT, MRI, PET)
1종 입원 없음 없음 없음 500원 없음
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% 500원 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

의료급여 상한일수

의료급여 일수

병·의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원 일수, 그리고 투약일수를 모두 합산한 일수를 말합니다.

1년에 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 다음과 같습니다.

  • 등록 중증질환, 등록 희귀중증난치질환(결핵 포함) 각 질환별 연간 365일
  • 만성 고시질환 각 질환별 연간 380일
  • 기타질환은 모두 합산하여 연간 400일

임신·출산 진료비

지원 대상

의료급여 수급권자 중 임신이 확인된 자

지원 기관

보장기관에서 임신·출산 진료비 지원을 결정한 날 ∼ 출산예정일(출산일)로부터 2년되는 날까지

지원 금액

1, 2종 구분 없이 단태아 100만 원, 다태아 140만원 기간 내에 사용하지 못한 잔액은 소멸

신청서류 및 사용 방법 등

  • 신청서류
    • 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서, 임신 사실 증명서(건강보험 임신·출산 진료비 지원 신청서, 소견서 등)각 1부
  • 발행일로부터 1주일 이내 제출
  • 신청기관 : 거주시·군·구청(읍·면·동 포함)에 제출
    • 산부인과 의원 및 병원·종합병원 산부인과에서 진료받은 진료비(비급여 포함)에 사용
  • 지원방식 : 개인별 가상계좌에 포인트로 적립, 병·의원에서 해당 비용 차감

요양비 지원

질병·부상·출산 등 요양비

질병·부상·출산에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 주소지 관할시장·군수·구청장에게 제출

복막 관류액 및 자동복막투석 소모성 재료

  • 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막투석 시 사용되는 소모성 재료(카세트 및 배액백)를 의료급여기관 외의 의약품 판매 업소에서 구매·사용한 경우
    • 복막 관류액의 경우 보건복지가족부 고시 건강보험약값 기준액 범위 내에서 실구입가로 지급
    • 자동복막투석 소모성 재료 : 1일 10,420원

장애인 보조기기 지원

지원 대상

의료급여 수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인

지원 품목

의지, 보조기, 보청기, 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 등

지원 품목

의지, 보조기, 보청기, 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 등

지원 비율

유형별 기준액 이내 지원

안내보조기기 사용에 드는 건전지 등 소모품의 구매비용과 수리 비용은 지원하지 않음

장애인 보조기기 처방, 신청, 시군구 기관의 수급자격 여부 판단, 보장구 구입, 보장구 검수, 기급청구, 구입비용지급, 사후점검에 대한 정보를 제공합니다.
1장애인 보조기기 처방 장애인보조기기 유형별 전문의가 발급한 처방만을 인정
2신청 수급권자 본인 그 가족 및 법정대리인(수급 자격 결정신청, 보조기기 처방전 검사결과지 제출)

주의사항제작·판매업자 대행 불가

3시·군·구 기관의 수급
자격 여부 판단
시·군·구에서 수급 자격 여부 판단기준에 의한 적격·부적격 여부를 신청자에게 서면 통보
4보조기기 구매 보조기기 제작 · 판매업자에서 보장구 구매

안내보조기기 처방전 및 적격통지공문을 업체에 제출

5보조기기 검수 장애인보조기기 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하여, 검수 확인서 발급

주의사항제작·판매업자 대행 불가

6지급 청구 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 시장 · 군수 · 구청장에게 보조기기 급여비에 대한 지급 청구
7구매 비용 지급 보조기기 급여비의 지급 청구를 받은 시장·군수·구청장은 그 지급 여부를 결정한 후 지체 없이 지급 · 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급하되, 수급권자 제작·판매업자에게 지급의 요청 시 제작·판매업자에게 지급 가능

안내「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제작·수리업자이거나
「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류제출

8사후점검 급여 지급 후 3개월 이내

의료급여 연장승인

급여 상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여 받아야 하는 경우 상한일수를 초과하기 전에 시·군·구청에서 연장 승인을 받아야 합니다.

  • 등록 중증질환, 등록 희귀중증난치질환은 90일(1회)
  • 만성 고시질환은 75일(1회)
  • 그 외 기타질환은 90일(1회) + 55일(1회)까지 가능

의료급여일수 연장승인 절차

선택 의료급여기관제도

하나의 질병으로 여러 의료급여기관을 이용하거나, 중복 투약으로 건강상 위해 발생 가능성이 높은 수급자를 대상으로 수급자 본인이 선택한 의료급여기관에서 관리를 받도록 하고 본인 부담을 면제해주는 제도

건강생활 유지비 지원제도

의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원

지원 대상자

  • 의료급여 1종 수급권자
    본인 부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활 유지비 지원 제외
    • 본인 부담 면제자 - 18세 미만자, 희귀난치성 질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받는 자, 선택 의료 급여기관 이용자
  • 현역 사병, 전투경찰 등 군 복무 지는 복무기간 동안 매년 1월분 지원

지원 금액

  • 1인당 매월 6천 원 지원
  • 수급권 자격취득일이 포함된 월부터 6천 원 지급
  • 현금으로 지급하지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금
    • 건강생활 유지비 사용 잔액은 다음연도에 수급권자의 계좌에 입금

건강생활 유지비 지급 중지

  • 의료급여 수급권 상실
  • 1종 수급권자에서 2종 수급권자로 변경 시
  • 1종 수급권자 중 본인 부담 면제자로 된 경우
    • 단, 지급 중지일이 포함된 월은 6천 원 지원

담당자 정보

  • 담당부서 복지정책과
  • 전화번호 031-550-2215
  • 최종수정일 2024-03-14