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의료급여

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의료급여 부정청구 신고 보상금제도

신고자

  • 수급권자 본인, 배우자, 본인 및 배우자의 직계존 · 비속, 의료급여기관 종사자(내부고발자)등

신고대상

수급권자가 의료급여 기관(병 · 의원 및 약국)에서 진료 받은 내역이 국민건강 보험공단 또는 건강보험심사평가원에서 통보한 진료내역과 다른 경우 그 해당 진료건의 상이한 내용을 신고

  • 진료를 받지 않았음에도 진료를 받은 것으로 국민건강보험공단으로부터 진료 내역 통보 등으로 알게 된 경우
  • 기타 의료급여기관에서 허위 · 부당 청구하였음을 알게 된 경우

신고방법

  • 시 · 군 · 구청, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건소 등에 신고(직접방문, 인터넷, 우편, 팩스)
  • 증빙서류 : 진료내역통보서 사본, 진료비 영수증 사본, 신고자 인적사항 및 연락처, 신고내용 등

시 · 군 · 구청 및 심평원의 확인조사 후 지급함.

보상금 지급

  • 부담금액이 2천원 이상 2만원 미만인 경우 : 6천원 지급
  • 부담금액이 2만원 이상인 경우 : 의료급여기금 환수 액의 50%지급
  • 단, 보상금의 최고한도는 3백만 원을 초과할 수 없음

의료급여 제도

신고대상

  • 생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산등)를 국가가 보장하는 공공 부조제도입니다.

의료급여 수급권자 유형

의료급여 수급권자 유형
구 분 본인부담금
1종 수급권자
  • 국민기초생활보장 대상자
  • 근로무능력세대, 107개 희귀난차성질환자, 시설수급권자
  • 타법 적용자
  • 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양이동(18세미만)
  • 국가유공자, 중요무형문화재보유자 및 그 가족
  • 북한이탈주민, 5.18민주운동 관련자  및 그 가족
  • 행려환자
2종 수급권자 근로능력세대

의료급여 절차

1단계:의원/보건기관(보건소,지소,진료소)/보건의료원, 2단계:병원/종합병원, 3단계:복지부장관이 지정한 진료 기관(25개) - 각 단계는 1,2,3단계순으로 의뢰서를 발송하고, 3,2,1단계순으로 화송서를 발송한다.

  • 의료급여 수급권자는 원칙적으로 제1차 의료급여 기관(의원, 보건소 등)에서 진료를 받을 수 있으며 제2차(병원, 종합병원) 또는 제3차 대학병원 의료 급여기관 진료가 필요한 경우 의료급여의뢰서를 발급받아 1차 →2차→3차 단계적으로 진료를 받을 수 있습니다.

본인부담금 보상금·상한제

신고대상

  • 1종 수급권자의 진료시 매 30 일간 본인부담금이 2만원 초과한 경우 초과금액의 50%환급
  • 종 수급권자의 진료시 매 30일간 본인부담금액이 20만원 초과할 경우 초과금액의 50%를 환급

본인부담 상한제

  • 1종 수급권자의 진료시 매 30일간 본인부담금액이 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급
  • 2종 수급권자의 진료시 매 6개월간 본인부담금액이 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급
  • 중복지급 및 비급여 등은 제외
    • 긴급자원 등 타 사업에서 지원되는 경우(이중지급 금지)
    • 의료급여 제한사유 해당(고의, 중대한 과실, 부정수급)
    • 본인이 100% 부담하여야 하는 진료비 및 비급여 항목
    • 진료개시일이 상한일수를 초과한 경우

중증 질환자 등록(15~10%~5%)

지원대상

  • 의료급여수급권자 중 중증질활에 해당하는 등록 임환자 또는 심장 및 뇌혈관 질환으로 수술을 한 자, 중증화상환자
  • 다만, 심장과 뇌혈관질환을 적용기간이 짧은 점을 감안하여 의료기관에 신청서를 제출하고 건강보험심사평가원에 심사청구 함으로써 등록으로 갈음

적용기간(의료급여기관)

  • 암 : 암으로 확진되어 시·군·구 기관이 인정한 날부터 5년간
    • 확진일로부터 30일 이전 신청:확진일로 소급(토요일, 공휴일 포함)
    • 확진일로부터 30일 이후 신청 : 보장기관 신청일로 적용

등록절차

1.민원인 또는 병원, 2.보장기관(시,군,구,읍,면,동)에 중증진료 등록신청서를 직접방문 또는 fax로 제출, 3.민원인(우편발송)또는 병원(fax송부)에 중증진료 등록확인서 제출

의료급여의 절차에 의하지 않고(의료급여 의뢰서 없이)의료급여 기관을 이용한 경우에는 진료비 전액을 본인이 부담하셔야 합니다.
*보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약국약제비 보인부담은 급여비용총액의 3%

수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액

수급권자가 의료기관을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액
구분 1차(의원) 2차(병원, 종합병원) 3차(지정병원) 약국(처방전) 특수장비촬영
(CT,MRI,PET)
1종 입원 없음 없음 없음 500원 없음
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원 5%
2종 입원 10% 10% 10% 500원 10%
외래 1,000원 15% 15% 500원 15%

의료급여 상한일수

의료급여 일수

  • 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수와 입원 일수, 그리고 투약일수를 모두 합산한 일수를 말합니다.

1년에 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 다음과 같습니다.

  • 107개 희귀난성질환 각 질환별 연간 365일
  • 11개 고시질환 각 질환별 연간 365일
  • 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일
    • 의료급여 수급권자는 1년에 상한일수를(365일) 초과하여 의료급여 혜택을 받을 수 없으므로 자신의 급여일수를 관리해야 합니다.

임신·출산 진료비

지원 대상

  • 의료급여 수급권자 중 임신이 확인된 자

지원 기관

  • 보장기관에서 임신·출산 진료비 지원을 결정한 날의 다음날∼출산 예정일+60일까지

지원 금액

  • 1,2종 구분 없이 50만원 기간 내에 사용하지 못한 잔액은 소멸

신청서류 및 사용방법 등

  • 신청서류
    • 의료급여 임신·출산 진료비 지원(변경) 신청서, 임신사실 증명서(건강보험임신·출산 진료비 지원 신청서, 소견서 등)각 1부
  • 발행일로부터 1주일 이내 제출
  • 신청기관 : 거주시·군·구청(읍·면·동 포함)에 제출
    • 산부인과 의원 및 병원·종합병원 산부인과에서 진료 받은 진료비(비급여 포함)에 사용
  • 지원방식: 개인별 가상계좌에 포인트로 적립, 병의원에서 해당 비용 차감

요양비 지원

질병·부상·출산 등 요양비

  • 질병·부상·출산에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던사유를 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 주소지 관할시장·군수·구청장에게 제출

복막관류액 및 자동복막투석 소모성 재료

  • 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막 투석시 사용되는 소모성 재료(카세트 및 배액백)를 의료급여기관 외의 의약품 판매 업소에서 구입·사용한 경우
    • 복막관류액의 경우 보건복지가족부고시 겅강보험약가 기준액 범위 내에서 실 구입가로 지급
    • 자동복막투석 소모성재료 : 1일 5,640원

장애인 보장구 지원

지원 대상

  • 의료급여 수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인

지원 품목

  • 의지, 보조기, 보청기, 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 등

지원 품목

  • 의지, 보조기, 보청기, 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 등

지원 비율

  • 유형별 기준액 이내 지원
    ※ 보장구 사용에 소요되는 건전지 등 소모품의 구입비용과 수리비용은 지원하지 않음
장애인 보장구 지원
①장애인 보장구 처방 장애인보장구 유형별 전문의가 발급한 처방만을 인정
② 신 청 수급권자 본인 그 가족 및 법정대리인(수급자격 결정신청, 보장구 처방전검사결과지 제출)
※ 제작·판매업자 대행 불가
③ 시·군·구 기관의 수급
자격 여부 판단
시·군·구에서 수급자격여부 판단기준에 의한 적격·부적격 여부를 신청자에게 서면 통보
④ 보장구 구입 보장구 제작 · 판매업자에서 보장구 구입
※ 보장구 처방전 및 적격통지공문을 업체에 제출
⑤ 보장구 검수 장애인보장구 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하여, 검수확인서 발급
※ 제작·판매업자 대행 불가
⑥ 기급청구 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 시장 · 군수 · 구청장에게 보장구 급여비에 대한 지급청구
⑦ 구입비용 지급 보장구 급여비의 지급청구를 받은 시장·군수·구청장은 그 지급 여부를 결정한 후 지체 없이 지급 · 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급하되, 수급권자 제작·판매업자에게 지급을 요청 시 제작·판매업자에게 지급 가능
※「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제작·수리업자이거나
「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류제출
⑧ 사후점검 급여지급 후 3개월 이내

의료급여 연장승인

급여상한일수(365일)를 초과하여 계속 급여 받아야 하는 경우 상한일수를 초과하기 전에 시·군·구청에서 연장 승인을 받아야합니다.

  • 107개의 희귀난치성 질환, 11개 고사 질환 : 90일(1회)
  • 그외 기타질활 : 90일(1회) + 90일(1회)

의료급여일수 연장승인 절차

의료급여일수 연장승인 절차 순서도

선택의료급여기관제도

하나의 질병으로 여러 의료급여기관을 이용하거나, 중복투약으로 건강상 위해발생가능성이 높은 수급자를 대상으로 수급자 본인이 선택한 의료급여기관에서 관리를 받도록 하고 본인부담을 면제해주는 제도

적용대상

  • 107개 희귀난치성 질환 및 11개 만성고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+
  • 1차연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
  • 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 365일 +90일(1차)+90일(2차 연장승인))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
    • 읍면동에 선택의료급여기관(신규·변경)신청서 제출

건강생활유지비 지원제도

의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원

지원 대상자

  • 의료급여 1종 수급권자
    본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외
    • 본인부담 면제자 - 18세 미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자, 선택의료 급여기관 이용자
  • 현역 사병, 전투경찰 등 군복무 지는 복무기간 동안 매년 1월분 지원

지원 금액

  • 1인당 매월 6천원 지원
  • 수급권 자격취득일이 포함된 월부터 6천원 지급
  • 현금으로 지급하지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금
    • 건강생활유지비 사용 잔액은 다음연도에 수급권자의 계좌에 입금

건강유지비 지급 중지

  • 의료급여 수급권 상실
  • 1종 수급권자에서 2종 수급권자로 변경 시
  • 1종 수급권자 중 본인부담 면제자로 된 경우
    • 단, 지급중지일이 포함된 월은 6천원 지원

정보담당자 : 주민생활지원과 / 이병주

전화 : 031-550-2215

최종수정일 : 2017-06-20

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